Bagi peserta PLPG  tahun 2012 untuk menjaga kesehatan dan menjegah segala kemungkinan akibat  yang terjadi maka seluruh peserta mengisi Formulir Skrining, adapun formulirnya sebagai berikut :

 

FORMULIR SKRINING

PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PLPG

 

Sebelum mengisi formulir ini, mohon kiranya peserta memperhatikan hal-hal berikut ini:

  1. Mohon formulir ini diisi dengan benar dan selengkap mungkin, isian formulir ini digunakan hanya untuk memantau status kesehatan bagi peserta dan tidak berpengaruh pada hasil penilaian PLPG.
  2. Formulir yang sudah terisi, harap dikumpulkan pada panitia disertai/ dilampiri foto kopi kartu/ bukti tanda kepesertaan jaminan/ asuransi kesehatan (Askes PNS atau jaminan kesehatan lain).
  3. Pada saat mengikuti kegiatan PLPG, peserta wajib membawa kartu askes/ / kesehatan lain yang asli.
  4. Bagi peserta yang pernah melakukan general check up/ laboratorium, EKG, Rontgen, dll diharapkan juga melampirkan foto kopi dokumen tersebut.
  5. Bagi peserta yang mempunyai riwayat penyakit tertentu WAJIB membawa obat-obatan yang biasa dikonsumsi.

 

  1. IDENTITAS PESERTA

 

  1. Nama                                                                                 :
  2. Tempat/ Tanggal Lahir (Umur)                                         :
  3. Alamat                                                                              :

 

  1. Nomor Telpon/ HP(keluarga yang bisa dihubungi)          :
  2. Asal Sekolah/ Instanti                                                       :

 

  1. RIWAYAT  PENYAKIT  DAHULU

 

Ada riwayat penyakit yang pernah diderita, isikan dengan mencentang kolom “Ya” dan isi keterangan/ uraian pada klolom keterangan

 

No. Riwayat Penyakit Ya Tidak Keterangan

1.

Penyakit Jantung      

2.

Asma      

3.

TBC atau Penyakit Paru Lain      

4.

Stroke      

5.

Penyaki Ginjal      

6.

Kencing Manis/ Diabetes      

7.

Tekan Darah Tinggi/ Hipertensi      

8.

Asam Urat (Gout)      

9.

Penyakit Gangguan Syaraf      

10.

Gangguan Jiwa      

11.

Kolesterol (Dislipedimi)      

12.

Gangguan Tiroid      

13.

Vertigo      

14.

Alergi      

15

Maag(Gastritis)      

16.

Penyakit lain, sebutkan

……………………….

……………………….

     

 

 

 

  1. RIWAYAT OPERASI

Adakah riwayat pernah dilakukan tindakan operasi medis (PERNAH/ TIDAK PERNAH), bila pernah sebutkan:

Nama Operasi                                                 :

Waktu                                                             :

Tempat Operasi                                               :

Masalah Kesehatan yang tersisa pasca operasi:

 

  1. PENGUKURAN RIWAYAT KESEHATAN

Isikan data pengukuran pemeriksaan kesehatan yang pernah dilakukan (dengan data seakurat mungkin), bila tidah ada data boleh dikosongkan dan bila mungkin dilampirkan fotokopi dokumen pemeriksaan

  1. Tekanan Darah

Sistolik : …………….           Diastolik : ………………

  1. Gula Darah

Puasa    : ……………….. 2 Jam PP  : ……………… Sewaktu : ………………

  1. Kolesterol  : ……………
  2. Asam Urat : ……………
  3. CATAN LAIN

Silakan tambahan keterangan lain yang berkaitan dengan status kesehatan Bapak/ Ibu yang belum disebutkan di atas dalam catatan dibawah ini

…………………

…………………

…………………